Версія новин сайту
для мобільного телефону
http://ukrprison.org.ua/wap

Міжнародний фонд "Відродження"

Інструкція з проведення диспансеризації хворих, які перебувають в установах виконання покарань

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного департаменту
України з питань виконання покарань
та Міністерства охорони здоров’я України
від 18 січня 2000 р. N 3/6 Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 березня 2000 р. за N 150/4371

 

Інструкція
з проведення диспансеризації хворих, які перебувають в установах виконання покарань

Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Державного департаменту України з питань виконання покарань, Міністерства охорони здоров’я України від 18 листопада 2003 року N 216/532

 

(У тексті Інструкції слова «виправно-трудова установа», «ВТУ» і «вид режиму» в усіх відмінках і формах числа замінено відповідно словами «установа виконання покарань», «УВП» і «рівень безпеки» у відповідних відмінках згідно з наказом Державного департаменту України з питань виконання покарань, Міністерства охорони здоров’я України від 18 листопада 2003 року N 216/532) 

 

1.  Основні принципи диспансерної роботи

1.1. Диспансерний метод роботи є одним з основних напрямків діяльності медичних частин УВП і полягає в активному нагляді за станом здоров’я засуджених, вивченні і поліпшенні умови праці та побуту, а також у запобіганні захворюванням шляхом проведення відповідних лікувально-профілактичних і санітарно-гігієнічних заходів.

1.2. До диспансерної роботи залучаються лікарі медичних частин, лікарі - спеціалісти лікарень для засуджених, лікарі санітарно-протиепідемічної служби, адміністрація УВП.

Організацію та контроль за диспансеризацією засуджених здійснює начальник медичної частини. Диспансерний нагляд за хворими здійснюють лікарі медичних частин. За відсутності в штаті медичної частини лікарів відповідних спеціальностей проведення диспансерної роботи покладається на лікарів-ординаторів під контролем головних позаштатних фахівців та лікарів - спеціалістів лікарень для засуджених.

1.3. Для ефективного та якісного проведення диспансеризації слід:

проводити щорічно планові профілактичні огляди;

активно виявляти хворих в ранніх стадіях захворювання;

добирати осіб для «динамічного» нагляду;

систематично наглядати за станом здоров’я відповідних груп засуджених та хворих з різними нозологічними формами;

своєчасно проводити оздоровчі заходи і протирецидивне лікування для профілактики загострень хронічних захворювань;

суворо дотримуватися послідовності на всіх етапах нагляду і лікування хворого (медична частина - лікарня - медична частина);

систематично підвищувати кваліфікацію лікарів як за основним фахом, так і з питань гігієни праці, професійних захворювань, експертизи тимчасової непрацездатності;

проводити санітарну освіту та медичну пропаганду, боротьбу зі шкідливими звичками, прищеплювати навички здорового способу життя;

оформляти та вести установлену медичну документацію;

вивчати умови праці та побуту засуджених, вживати заходів з їх поліпшення за активної участі адміністрації УВП;

робити аналіз результатів диспансеризації та її ефективності.

1.4. Диспансерна робота проводиться поетапно: добір засуджених для динамічного нагляду, здійснення динамічного нагляду та проведення лікувально-оздоровчих заходів, аналіз якісних показників і оцінка ефективності диспансеризації.

1.5. Добір осіб, які підлягають динамічному нагляду, проводиться під час профілактичних оглядів і звернень засуджених з приводу захворювань.

Добір осіб для динамічного нагляду повинен бути таким, щоб забезпечити виявлення хворих у ранніх стадіях захворювання, коли зміни мають оборотний характер і лікувально-оздоровчі заходи можуть відновити здоров’я та працездатність хворого.

Диспансерному нагляду підлягають ті особи, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, евакуйовані чи проживають на контрольованих територіях. У процесі добору хворих для динамічного нагляду слід звертати увагу на групи «ризику», представників, які в організмі мають відхилення, що ще не призвели, але здатні призвести до функціональних та органічних змін в окремих органах і системах.

1.6. Динамічний нагляд за хворими з різними нозологічними формами поділяється:

на динамічний нагляд за хворими на хронічні захворювання;

на динамічний нагляд за особами, які перенесли гострі захворювання;

на динамічний нагляд за хворими з природженими захворюваннями та вадами.

1.7. Динамічний нагляд за хворими на хронічні захворювання здійснюється залежно від стадії розвитку хвороби - компенсації, субкомпенсації чи декомпенсації з урахуванням наслідків цих захворювань (тривала і часта тимчасова непрацездатність, інвалідизація). Мета нагляду - не допустити погіршення наявного хронічного захворювання, інвалідизації, виникнення нового хронічного захворювання, зберегти на триваліший період працездатність шляхом усунення впливу шкідливих факторів виробництва на організм, поліпшення умов праці. Обмежено працездатних хворих потрібно працевлаштовувати відповідно до їх здатності виконувати ті чи інші функції.

1.8. Динамічний нагляд за особами, які перенесли гострі захворювання, здійснюється з метою запобігання переходу їх у хронічні та виникнення ускладнень, його частота та тривалість різні залежно від нозологічних форм, характеру розвитку гострого процесу, можливих наслідків.

Динамічний нагляд повинен здійснюватись з урахуванням характеру залишкових явищ перенесеного захворювання.

Динамічний нагляд за особами, які перенесли гострі захворювання, може бути відносно короткочасним (2 тижні - 3 міс., 3 міс. - 6 міс., 6 міс. - 1 рік) і після зникнення наслідків перенесеного захворювання хворі можуть бути зняті з динамічного нагляду. Якщо гостре захворювання переходить у хронічну форму, то хворий підлягає динамічному нагляду, як такий, що страждає хронічним захворюванням.

1.9. Динамічний нагляд за хворими з природженими захворюваннями та вадами розвитку здійснюється з урахуванням тяжкості наслідків їх впливу на втрату працездатності.

1.10. Для осіб, які взяті на облік з метою динамічного нагляду, встановлюються строки викликів на медичне обстеження, консультації фахівців, обсяг лабораторних та інструментальних обстежень, а також конкретизуються лікувально-оздоровчі та реабілітаційні заходи. Що стосується осіб, які взяті під динамічний нагляд, то для кожної особи складаються індивідуальний план лікувально-профілактичних і оздоровчих заходів.

1.11. Лікувально-оздоровчі заходи здійснюються амбулаторно або стаціонарно в медичній частині та шляхом планових направлень хворих у лікарню. Перебування засуджених в лікарнях з приводу захворювань слід використовувати для всебічного обстеження в умовах медичної частини. При виписуванні хворого з лікарні в обов’язковому порядку дають рекомендації для подальшого динамічного нагляду та лікування.

1.12. Диспансерний облік і динамічний нагляд за хворими терапевтичного профілю, туберкульозом, хронічним алкоголізмом, наркоманією, шкірно-венеричними та психічними захворюваннями здійснюється згідно з рекомендаціями Міністерства охорони здоров’я України, рекомендаціями Медичного управління Департаменту контролем Медичних відділів управлінь Департаменту. Особливості диспансерної роботи у УВП з категоріями цих хворих подані в Типовій схемі динамічного нагляду за хворими терапевтичного профілю (додаток 1 до Інструкції), Типовій схемі динамічного нагляду за хворими на туберкульоз (додаток 2 до Інструкції), Типовій схемі динамічного нагляду за хворими на хронічний алкоголізм (додаток 3 до Інструкції), Типовій схемі динамічного нагляду за хворими наркоманією (додаток 4 до Інструкції), Типовій схемі динамічного нагляду за хворими на шкірні та венеричні захворювання (додаток 5 до Інструкції) та Типовій схемі динамічного нагляду за хворими на кишкові інфекційні захворювання (додаток 6 до Інструкції).

1.13. Успішність здійснення диспансерної роботи залежить від чіткості оформлення та ведення встановленої медичної документації, суворого дотримання періодичності явки хворих на обстеження. Основними документами є медична амбулаторна карта та контрольна карта диспансерного нагляду. До медичної амбулаторної карти заносять дані первинного та подальших медичних оглядів, зміни, що відбулися в стані здоров’я диспансеризованих. Епікризи складаються не менше ніж за повний календарний рік нагляду. Вони повинні включати: розгорнутий діагноз, план лікувально-оздоровчих заходів, рекомендації з працевлаштування, кратність та терміни повторних обстежень протягом року.

На кожного хворого, взятого під динамічний нагляд, заводиться контрольна карта, що є оперативним документом для здійснення контролю за виконанням рекомендацій лікаря.

Контрольні карти диспансерного нагляду за хворими слід маркувати згідно з нозологічними формами та зберігати в окремій картотеці - по місцях, залежних від терміну відвідування, визначеного лікарем. Не рідше одного разу на тиждень лікар переглядає картотеку та вживає заходів для своєчасного виклику хворого в медичну частину на обстеження чи для виконання рекомендованих призначень.

1.14. Аналіз результатів диспансеризації та її ефективності здійснюється для оцінки стану диспансерної роботи. Він дозволяє виявити недоліки та виправдані методи роботи, узагальнити їх і вжити заходів з її вдосконалення.

Аналіз здійснюється у двох напрямках: оцінка якості та результативності організаційних заходів; оцінка ефективності проведення комплексу лікувально-профілактичних та оздоровчих заходів серед осіб, які перебувають під динамічним наглядом.

Для оцінки якості та ефективності організаційних заходів диспансеризації вираховують і аналізують такі показники: повнота охоплення засуджених профілактичними оглядами; своєчасність виявлення захворювань та причини виявлення захворювань на пізніх стадіях; своєчасність узяття під динамічний нагляд осіб з-поміж тих, хто його потребує; дотримання термінів огляду осіб, які взяті під нагляд; повнота, своєчасність та якість проведення призначених лікувально-профілактичних і оздоровчих заходів.

1.15. Для оцінки ефективності динамічного нагляду за диспансерними особами аналізуються показники (не менше як за 2 роки) за окремими групами хворих: частота загострень захворювання; захворюваність з тимчасовою втратою працездатності (у випадках і днях) за основним захворюванням; зміни у стані здоров’я диспансерних осіб (одужання, поліпшення стану здоров’я); первинна інвалідність (за захворюваністю, що є причиною взяття під динамічний нагляд); смертність.

Дані про осіб, які зняті з диспансерного обліку у зв’язку з вибуванням з УВП, не аналізуються.

1.16. Про результати та ефективність диспансеризації, про показники захворюваності, непрацездатності та їх динаміки начальнику медичної частини періодично доповідають лікарі, відповідальні за проведення диспансерної роботи в установі. Начальник медичної частини щорічно звітує перед вищим медичним керівником про проведену диспансерну роботу.

1.17. Впровадження диспансерного методу обслуговування засуджених УВП передбачає серйозний аналіз, чітку організацію, добре продуманий план лікувальних, оздоровчих та профілактичних заходів і наполегливість у практичному здійсненні всіх його елементів.

У поданих нижче типових схемах динамічного нагляду за хворими відображені лише ті нозологічні форми захворювань, що найбільш часто зустрічаються. Питання про взяття на облік та про динамічний нагляд відповідних груп здорових і хворих у кожному конкретному випадку залежно від кліматичних умов та виробничої діяльності засуджених, вирішує лікар. Однак, слід прагнути до розширення показників для взяття засуджених під динамічний нагляд.

 

2.  Диспансеризація хворих на туберкульоз

2.1. Форми туберкульозного процесу

2.1.1. Всі хворі на туберкульоз залежно від активності, фази процесу, строків нагляду та лікування на обліку в одній з восьми груп диспансерного обліку (ГДО).

Нагляд та лікування засуджених, які хворіють на активний туберкульоз (IА, IБ, II, VА, VБ ГДО), здійснюють лікарі-фтизіатри туберкульозних лікарень (відділень) і спеціалізованих протитуберкульозних УВП. Засуджені, які наглядаються за III, VВ і VII ГДО, утримуються в УВП, залежно від режиму, на загальних засадах, де для них проводиться диспансерний нагляд та протирецидивне лікування.

Усі неповнолітні засуджені, хворі на туберкульоз, в залежності від активності, фази процесу, строків нагляду та лікування є в одній із семи груп диспансерного обліку, що не відрізняються від груп диспансерного обліку дорослих.

В VI ГДО на обліку є підлітки, інфіковані туберкульозом, які не мають локальних змін у легенях. Лікування та обстеження їх здійснюється під контролем лікарів-фтизіатрів.

2.1.2. Первинний туберкульозний комплекс характеризується специфічними змінами в легеневій тканині та в регіональних лімфатичних вузлах, частіше спостерігається у дитячому віці, значно рідше - у осіб віком 18 - 25 років.

2.1.3. Туберкульоз внутрігруднинних лімфатичних вузлів уражає лімфатичні вузли кореня легенів і середостіння за відсутності змін у легенях. Ця форма туберкульозу частіше спостерігається в юнацькому віці, її початок пов’язаний з дитячим віком і дуже рідко зустрічається серед засуджених, які перебувають в місцях позбавлення волі.

2.1.4. Дисемінований туберкульоз легенів поєднує процеси різного генезу, що розвинулися внаслідок поширення туберкульозної інфекції гематогенними, лімфогенними та бронхогенними шляхами. Дисеміновані процеси проходять з різноманітними клінічними проявами в гострій, підгострій та хронічній формі.

Для гострих та підгострих форм характерні виражені симптоми інтоксикації, двобічність процесу, симетричність і однотипність легеневих уражень з частим залученням серозних оболонок, гортані, кісткової, сечостатевої та інших систем. Для таких хворих характерна підвищена чутливість до туберкуліну. Мікобактерії туберкульозу виявляються переважно за наявності розпаду.

Несвоєчасно виявлені і неліковані дисеміновані форми можуть прогресувати і через фазу інфільтративного спалаху перейти надалі у фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів.

Незважаючи на певні труднощі виявлення генези дисемінованих форм, їх слід диференціювати.

За наявності бронхогенного відсіву з інфільтрату з розпадом, при кавернозному туберкульозі, при розвитку аспіраційних пневмоній після легеневої кровотечі, при прориві в бронхи казеозного вмісту лімфовузла такі обсіменіння слід розцінювати як фазу відповідного процесу, а не вважати їх в дисемінованим туберкульозом легенів.

2.1.5. Вогнищевий туберкульоз легенів характеризується наявністю окремих або численних осередків різної генези і давнини, що локалізується в одному або двох легенях і займають 1 - 2 легеневих сегменти. До вогнищевих форм належать як ті, що виникли недавно, свіжі так звані м’яко-вогнищеві процеси з розміром осередків до 10 мм, так і більш давні фіброзно-вогнищеві утворення з явно вираженими клініко-рентгенологічними ознаками активності процесу. За свіжих вогнищевих форм у результаті лікування вдається добитися стійкого клінічного вилікування з повною ліквідацією осередків або невеликим залишковим фіброзом. При загостренні фіброзно-вогнищевих процесів вдається ліквідувати тільки свіжі перифокальні реакції за збереження фіброзно-вогнищевих змін.

У таких випадках, як і при рентгенологічному виявленні фіброзно-вогнищевих утворень, слід провести ретельне обстеження для ліквідації активності процесу. За відсутності активності процесу цих осіб слід зараховувати до групи вилікуваних від туберкульозу.

2.1.6. До інфільтративного туберкульозу легенів відносять усі інфільтративно-пневмонічні процеси різної генези, що виникли головним чином на фоні фіброзних або вогнищевих змін.

На підставі клініко-рентгенологічних даних розрізняють лобулярні, круглясті, хмароподібні інфільтрати, лобіти, перисцисурити, казеозні (сирнисті) пневмонії, запалення легенів, а також виражені перифокальні зміни, що розвинулися на периферії осередків у вигляді бронхолобулярних фокусів, що зливаються.

У більшості хворих ця форма туберкульозу має гострий або підгострий початок, одним із симптомів може бути легенева кровотеча. Інфільтративні процеси, своєчасно не діагностовані і неліковані, схильні до розпаду з утворенням каверн і бронхогенного обсіменіння; залежно від прогресування може виникнути фіброзно-кавернозний процес. Мікобактерії туберкульозу знаходять при деструктивних змінах у легенях.

2.1.7. Туберкуломи легенів об’єднують різноманітні за генезою інкапсульовані осередки розміром більше як 1 - 1,5 см у діаметрі. Розрізняють гомогенні, шаруваті, конгломератні туберкуломи з наявністю капсули.

При численних і великих туберкуломах (понад 4 см в діаметрі) часто спостерігається їх прогресування у вигляді розпаду та обсіменіння, легеневої кровотечі, їх завжди слід відрізняти від інших пухлинних уражень легенів. Дрібні туберкуломи (1,5 - 2 см в діаметрі), що мають перебіг без клінічних проявів, після багаторічних спостережень (не менше як три роки) можуть бути віднесені до клінічно виліковних.

2.1.8. Кавернозний туберкульоз виділений для розмежування процесу з фазою розпаду при різних формах захворювання від фіброзно-кавернозного. Він характеризується наявністю сформованої каверни, як правило, без наявного перифокального запалення, фіброзних змін у навколишній легеневій тканині.

Частіше діагноз кавернозного туберкульозу ставиться в процесі проведення антибактеріального лікування хворих інфільтративним, дисемінованим, вогнищевим туберкульозом, при розпаді туберкулом, коли під його впливом проходить ліквідація перифокальних змін і виявляється сформована каверна. Значно рідше цей діагноз має місце у нововиявлених хворих, але лише в тих випадках, коли каверна сформувалася і не має перифокальних та свіжих вогнищевих змін.

2.1.9. Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю фіброзної каверни та значного фіброзу в навколишній легеневій тканині, при цьому часто відзначають осередки бронхогенної дисемінації (у тій самій легені, де локалізується каверна, або контрлатеральній), емфізема, бронхоектази та інші прояви хронічного легеневого процесу. Крім того, циротичні зміни при наявності каверни з бронхогенним відсівом та повторним тривалим бациловиділенням слід віднести до групи фіброзно-кавернозного туберкульозу. При відсутності лікування або його неефективності перебіг хвороби набуває хвилеподібного характеру, процес прогресує з постійним чи періодичним виділенням мікобактерій туберкульозу.

2.1.10. Циротичний туберкульоз легенів характеризується розростанням грубої сполучної тканини в легенях і плеврі: внаслідок інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного гематогенно-дисемінованого, рідше масивного інфільтративно-пневмонічного туберкульозу легенів та ураження плеври. Він зберігає клінічні ознаки активності процесу, наявність туберкульозної інтоксикації, схильність до періодичних загострень кровохаркання, незначного бациловиділення. При цій формі часто розвиваються емфізема, бронхоектази, відзначається зміщення органів трахеї і середостіння. Бронхогенні відсіви при цьому виявити не вдається. Циротичні зміни без ознак активності слід розцінювати як сприятливі посттуберкульозні зміни, які слід віднести до залишкових після клінічного виліковування.

2.1.11. Туберкульозний плеврит рідко буває самостійним захворюванням, частіше він супроводжує легеневий та позалегеневий туберкульоз і виникає як ускладнення дисемінованого, первинного туберкульозу та інших форм, тому такий діагноз слід ставити лише після ретельного клініко-рентгенологічного обстеження. Емпіема плеври, як правило, утворюється після перфорування каверни або субплеврально розташованих осередків і може призвести до утворення бронхіального чи торакального свища.

2.1.12. Туберкульоз верхніх дихальних шляхів частіше зустрічається як ускладнений процес інших форм туберкульозу та дуже рідко буває ізольованим.

2.1.13. Туберкульоз інших органів і систем включає значну групу специфічних процесів, що уражають різні органи і тканини, починаючи з туберкульозу мозкових оболонок та центральної нервової системи, кишечнику, кісток і суглобів, сечостатевих органів і закінчуючи такими рідкими локалізаціями, як туберкульоз печінки, селезінки та міокарду. Основними елементами характеристики туберкульозу є локалізація і тривалість процесу, його фаза, бациловиділення.

Локалізація і тривалість визначаються в легенях в залежності від часток або сегментів з зазначенням їх у діагнозі.

Фази туберкульозного процесу характеризують активність туберкульозних змін у нововиявлених хворих з загостренням процесу (під час чи після проведеного лікування або з рецидивом після клінічного вилікування).

До них належать: інфільтрація, розпад, засів.

Активними слід уважати туберкульозні зміни, що супроводжуються клініко-рентгенологічними ознаками захворювання (симптомами інтоксикації, наявністю фіброзних та вогнищевих утворень з перифокальною реакцією, інфільтративних змін з деструкцією чи без неї, при наявності чи відсутності бациловиділення, прискореного ШОЕ, змінами в лейкоцитарній формулі тощо). Вони потребують лікування. Позитивна динаміка туберкульозних змін під впливом пробної терапії туберкулостатичними препаратами також указує на активність процесу. Крім того, фаза може відображати згасання активного туберкульозного процесу зі схильністю до його стабілізації. Ознаками цього є ліквідація осередків, ущільнення, рубцювання.

2.2. Критерії бацилярності та ефективності терапії

2.2.1. Наявність бациловиділення вказує на активні прояви захворювання.

До осіб, які виділяють мікобактерії туберкульозу (далі - МБТ), належать хворі, в яких МБТ виявлені (далі - МБТ+) будь-яким методом обстеження, навіть одноразово, але за наявності клініко-рентгенологічних даних. За відсутності явного джерела виділення бактерій потрібне дворазове визначення МБТ будь-яким методом.

З метою визначення бациловиділення чи відсутності МБТ (далі - МБТ-) кожний хворий повинен пройти комплексне обстеження, дослідження мокроти (промивної води бронхів, трахеї і шлунка) не менше двох разів методом прямої бактеріоскопії, а при негативному результаті - методом флотації та, незалежно від цих досліджень, триразовий посів перед початком лікування в уперше діагностованих хворих або при загостренні та рецидивах процесу, а в період лікування хіміопрепаратами - після дводенної перерви в уживанні туберкулостатичних препаратів.

Обстеження слід повторювати протягом лікування не рідше одного разу на 2 - 3 місяці аж до: зникнення МБТ, підтвердженого не менше ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями, з перервою у 2 - 3 місяці; загоювання порожнини розпаду, підтвердженого тільки томографічно.

Далі зазначені дослідження повинні проводитись не рідше одного разу на 6 місяців до закінчення основного курсу хіміотерапії.

2.2.2. Під основним курсом хіміотерапії слід розуміти тривале та безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами в умовах стаціонару чи амбулаторії, розраховане на вилікування хвороби. Його тривалість визначається темпами туберкульозних змін. При успішній терапії основний курс може бути закінчений через 9 - 12 місяців, після припинення бациловиділення та зникнення порожнини розпаду, але не раніше, ніж настане стабілізація процесу, тобто клінічне благополуччя, за умов стійкого абацилювання та загоювання порожнини розпаду (зникнення її, заповнення чи відкрите загоювання), що супроводжується припиненням негативної рентгенологічної динаміки з повною ліквідацією запальної інфільтрації та формуванням залишкових змін або без них. Припинення негативної рентгенологічної динаміки повинно бути задокументоване не менше як двома рентгенограмами (а при потребі - і томограмами), зробленими з перервою у три місяці. Основний курс лікування включає і хіміотерапію, що проводиться у медичній частині СІЗО.

Хворих знімають з обліку бациловиділювачів (осіб, які виділяють бацили) через 9 - 12 місяців після зникнення мікобактерій туберкульозу і порожнини деструкції лише після проведеного основного курсу хіміотерапії, тобто через 12 - 24 місяці.

2.3. Формулювання діагнозу

2.3.1. Розгорнутий клінічний діагноз в історії хвороби і епікризі слід формулювати у такій послідовності:

характеристика клінічної форми, локалізація (в частках сегменту), фаза процесу, виділення мікобактерій туберкульозу: МБТ+ чи МБТ-, ускладнення;

ускладнення є доповненням до основного діагнозу. До них належать: легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенево-серцева недостатність, бронхіальні, торакальні свищі тощо;

після розгорнутого діагнозу туберкульозу вказуються супутні захворювання інших органів та систем.

2.3.2. При інфільтративному туберкульозі легенів фаза інфільтрації не вказується. Разом з тим, ураховуючи, що розвиток казеозних пневмоній характеризується загальним тяжким станом хворого, їх слід подавати в дужках у діагнозі цієї форми. Наприклад, інфільтративний туберкульоз (казеозна пневмонія) верхньої і середньої часток правої легені та з розпадом і засівом, МБТ+. Легенева кровотеча. Легенево-серцева недостатність II ст.

2.3.3. На сучасному рівні терапевтичних можливостей, а також хірургічних втручань за різних локалізацій туберкульозу виникла можливість і більш ранньої зміни в діагнозі - не тільки фази, але й форми туберкульозного процесу.

Перегляд діагнозу можливий після закінчення повноцінного курсу успішного лікування, тобто через 9 - 12 місяців, після припинення бациловиділення та зникнення порожнини розпаду, підтвердженого рентгенологічними дослідженнями. Крім того, особи, хворі на туберкульоз, у залежності від форми, фази процесу та його активності, поділяються на групи диспансерного обліку (далі - ГДО) і дані про групу також заносяться до клінічного діагнозу.

2.4. Групи диспансерного обліку (ГДО)

2.4.1. До I ГДО належать хворі на активний туберкульоз, які потребують лікувальних та соціально-профілактичних заходів з метою їх клінічного вилікування, відновлення працездатності та оздоровлення осередку туберкульозної інфекції.

I ГДО підрозділяється на такі підгрупи:

Підгрупа «А» - хворі з уперше встановленим туберкульозним процесом із загостреннями чи рецидивами після раніше проведеного ефективного лікування. Вони потребують повного курсу комплексної хіміотерапії, а при наявності показань - хірургічного втручання в умовах стаціонару, до стабілізації процесу.

Підгрупа «Б» - хворі, в яких унаслідок неповноцінного або неефективного антибактеріального (чи хірургічного) лікування, а також неможливості його проведення через протипоказання, сформувався хронічний туберкульозний процес. Це хворі, які виділяють бацили, з хронічними деструктивними формами туберкульозу при наявності бациловиділення та каверни більше 2-х років, а також ті, які не виділяють БК, з наявністю осумкованої емпієми, туберкуломи з розпадом. Серед них слід робити добір для тривалої комплексної хіміотерапії чи хірургічного лікування. За неможливості їх здійснення для них проводяться повторні короткочасні курси хіміотерапії з метою ліквідації «спалаху» процесу в стаціонарах або запобігання йому в амбулаторних умовах.

2.4.2. До II ГДО належать хворі на активний туберкульоз органів дихання, що затихає (без бациловиділення та порожнин розпаду, при наявності стабілізації процесу), переведені з I ГДО. Вони потребують 2 - 3-місячних, повторних профілактичних курсів хіміотерапії 2 рази на рік в амбулаторних умовах.

2.4.3. До III ГДО належать особи, які були вилікувані від туберкульозу (з неактивним туберкульозом органів дихання) та переведені з I та II ГДО. Вони потребують проведення 2-місячних протирецидивних сезонних курсів, застосування туберкулостатичних препаратів 2 рази на рік в амбулаторних умовах.

2.4.4. До IV ГДО належать особи, які перебувають у побутовому контакті з особою, яка виділяє бацили. Цим особам проводять хіміопрофілактику туберкулостатичними препаратами при виявленні хворого на туберкульоз протягом 2 місяців, а після його ізоляції протягом 2 років вживають заходів, що спрямовані на підвищення опірності осіб щодо туберкульозу, контактних з тим, хто виділяє бацили.

2.4.5. До V ГДО належать хворі на позалегеневий туберкульоз, у випадках поєднання легеневого туберкульозу з позалегеневим хворих ураховують за локалізацією, проявлення якої найбільш активне, причому підгрупа «А» відповідає I ГДО, підгрупа «Б» - II ГДО, а підгрупа «В» - III ГДО для хворих з легеневою локалізацією туберкульозу. Для них потрібні лікувально-профілактичні заходи.

2.4.6. До VII ГДО належать особи з великими залишковими змінами в легенях, які переведені з III ГДО. Вони перебувають під наглядом у цій групі довічно, для них проводять загальні заходи, що спрямовані на підвищення резистентності організму до туберкульозу, та курси хіміопрофілактики при наявності чинників, що послаблюють опір.

2.4.7. Особи з туберкульозними змінами в легенях, що потребують уточнення активності процесу, становлять ГДО-0. Для них необхідно робити протягом 3 місяців повторне клініко-рентгенологічне та лабораторне обстеження, а після уточнення активності процесу - проводити необхідні лікувально-профілактичні заходи залежно від того, до якої групи диспансерного обліку (I, II, III або VII) вони належать.

2.4.8. Переведення хворих з однієї групи диспансерного обліку до іншої та зняття з обліку слід вирішувати на комісії в кожному конкретному випадку за участю лікаря-фтизіатра та начальника туберкульозної лікарні (відділення) з аргументованим обгрунтуванням, підтвердженим відповідним обстеженням і записом в амбулаторній карті (історії хвороби) за належною схемою. Хворі з I ГДО переводяться до II ГДО після закінчення ефективного основного курсу хіміотерапії чи хірургічного втручання при відсутності бациловиділення і порожнини розпаду, підтвердженого клініко-рентгенологічними та лабораторними даними. Особи, які мають малі форми туберкульозу легенів без розпаду і бациловиділення, при повній ліквідації осередків чи невеликих залишкових змін можуть бути переведені з I ГДО безпосередньо до III ГДО, минаючи II ГДО.

Тривалість обліку в II ГДО хворих з малими залишковими змінами повинна становити не менше одного разу на рік. За більших залишкових змін, недостатнього лікування свіжого процесу і після хронічних деструктивних туберкульозних процесів строк нагляду в цій групі збільшується до 2 - 3 років.

Хворі з туберкуломами більше ніж 4 см у діаметрі залишаються під багаторічним наглядом.

Строки нагляду в III ГДО залежать від форми процесу, установленої при його виявленні. У випадку виявлення туберкульозного процесу без розпаду та бациловиділення строк нагляду становить до 3 років, при достатньо поширеному (з розпадом та МБТ+) хронічному деструктивному туберкульозі - до 5 років.

 

3.  Диспансеризація хворих на алкоголізм та наркоманію

3.1. Диспансеризацію засуджених, які хворіють на алкоголізм чи наркоманію, здійснюють лікарі - психіатри, психіатри-наркологи установ виконання покарань, спеціально призначених для утримання таких осіб.

На диспансерний облік беруть усіх засуджених, які підлягають примусовому лікуванню від алкоголізму чи наркоманії, а також - тих, які пройшли таке лікування, але продовжують відбувати покарання в місцях позбавлення волі. За особами, які не підлягають примусовому лікуванню від алкоголізму або наркоманії, але самостійно звернулись за наркологічною допомогою чи допустили вживання алкоголю або його сурогатів, наркотиків за час відбування покарання, хоча їх стан ще не супроводжується клінічними проявами захворювання, організовується профілактичний нагляд з моменту звернення чи активного виявлення вживання алкоголю чи його сурогатів, наркотиків (група ризику).

3.2. На всіх наркологічних хворих і осіб групи ризику заповнюється медична карта наркологічного хворого і контрольна карта диспансерного обліку встановленого зразка.

Встановлюються такі строки диспансерного обліку:

а) хворі на хронічний алкоголізм - до 3 років;

б) хворі, які страждають на наркоманію різних видів - до 5 років.

Щодо осіб групи ризику, над якими здійснюється профілактичний нагляд, метою якого є попередження розвитку у них хронічного алкоголізму або наркоманії, встановлюється строк - до одного року.

У процесі динамічного нагляду наркологічні хворі повинні отримувати лікування як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.

Зняття з диспансерного обліку провадиться на підставі висновку медичної комісії у випадках:

а) стійкої ремісії;

б) звільнення з місць позбавлення волі;

в) переведення до іншої установи;

г) у зв’язку зі смертю.

Підставою для припинення профілактичного нагляду (група ризику) є відсутність клінічних проявів захворювання та тривале (протягом одного року) утримання від вживання алкоголю, його сурогатів та інших токсичних та нарковмісних речовин.

Медична комісія, яка вирішує питання зняття хворого з диспансерного нагляду, засідає не рідше одного разу на рік.

3.3. Огляди наркологічних хворих і осіб групи ризику потрібні для здійснення контролю за станом хворого, проведенням лікування та профілактичних заходів медичного характеру.

Оглядом може вважатись тільки особистий контакт лікаря психіатра-нарколога з хворим, який супроводжується обстеженням, психотерапевтичним впливом, призначенням медичних засобів.

Число оглядів, що припадає на кожного конкретного хворого протягом року, залежить від індивідуальних особливостей та перебігу захворювання.

3.4. Хворі на хронічний алкоголізм включаються в одну з трьох груп диспансерного обліку.

До I групи диспансерного обліку належать засуджені, хворі на алкоголізм, які прибули для відбуття покарання і проходження примусового лікування, а також особи, у яких тривалість ремісії становить менше одного року.

До II групи диспансерного обліку відносять хворих на алкоголізм - за тривалості ремісії від 1 до 2 років.

До III групи диспансерного обліку - хворі із ремісією більше 2 років.

3.5. Хворі на наркоманію різно включаються до однієї з чотирьох груп диспансерного обліку. Принцип розподілення хворих наркоманіями до I, II та III груп диспансерного обліку - такий самий, як і для хворих хронічним алкоголізмом. До IV групи належать хворі на наркоманію із ремісією від 3 до 5 років.

3.6. Підтримувальне лікування особам, яким примусове лікування припинено судом, здійснюється лише при рецидиві захворювання (алкогольний, наркотичний зрив) або при самостійному зверненні до лікаря для нейтралізації патологічної тяги до алкоголю, що гостро виникла. Якщо засуджений відмовляється від підтримувального протирецидивного лікування, то його попереджують про право адміністрації УВП звернутися в народний суд для повторного призначення примусового лікування в місцях позбавлення волі.

3.7. Частота оглядів осіб, які перебувають на профілактичному нагляді (група ризику) з приводу наркоманії, а також підлітків до 18 років - з приводу зловживання алкоголем чи його сурогатами, становить один раз на місяць. Для осіб, старших за 18 років, які зловживають алкоголем, частота оглядів установлюється лікарем індивідуально.


Начальник управління медичного та санітарно-
епідеміологічного обслуговування спецконтингенту
Державного департаменту України з питань
виконання покарань  О. Гунченко